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Antrag Pflegekasse

Beantragung für das SmartLife Notrufsystem

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Versichertenerklärung und Antrag auf Versorgung mit einem
ProVita-Hausnotrufsystem (IK 590500653)

Sehr geehrte Damen und Herren,
Ich bin darüber informiert worden, dass ich zulasten der Pflegekasse ein Hausnotrufsystem zuzahlungsfrei erhalte. Sollte ich mich für Dienstleistungen entscheiden, die über die gesetzlichen Leistungen hinaus gehen, muss ich die Mehrkosten selbst übernehmen. Ich erhalte ein Hausnotrufsystem leihweise und darf es keinem Dritten verleihen, übereignen oder verpfänden. Sobald ich das Hausnotrufsystem nicht mehr benötige, werde ich die Pflegekasse hierüber unverzüglich informieren. Ich verpflichte mich, das Hausnotrufsystem schonend zu behandeln und zu pflegen.
Bei Bewilligung bitte ich Sie, eine Kopie der Bewilligung an ProVita Alltagsassistenz Deutschland GmbH, Theodor-Heuss-Ring 4, 50668 Köln zu senden.
Datenschutzhinweis  (§ 67 SGB X): Die Angaben werden zur Prüfung der Leistungspflicht benötigt die Datenerhebung beruht auf § 94 SGB XI

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