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Kooperation DeVilbiss
Antrag Pflegekasse
Beantragung für das SmartLife Notrufsystem
Hier SmartLife bequem online beantragen
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PLZ
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Telefonnummer
Versichertennummer
An
Pflegekasse
Telefax
Straße/Haus-Nr.
PLZ
Ort
Versichertenerklärung und Antrag auf Versorgung mit einem
ProVita-Hausnotrufsystem (IK 590500653)
Sehr geehrte Damen und Herren,
ich verfüge über den Pflegegrad
1
2
3
4
5
über Beihilfeansprüche
ja
nein
ich bin über weite Teile des Tages alleinlebend bzw. mein/e Mitbewohner/in ist aufgrund seiner/ihrer körperlichen/geistigen Einschränkungen nicht in der Lage, in Notsituationen einen Hilferuf selbständig abzusetzen und/oder
aufgrund meines Krankheits-/Pflegezustandes ist bei mir jederzeit eine lebensbedrohliche Zustandsverschlechterung zu erwarten und/oder
in Notsituationen kann ich mit einem handelsüblichen Telefon keinen Hilferuf absetzen.
Ich bin darüber informiert worden, dass ich zulasten der Pflegekasse ein Hausnotrufsystem zuzahlungsfrei erhalte. Sollte ich mich für Dienstleistungen entscheiden, die über die gesetzlichen Leistungen hinaus gehen, muss ich die Mehrkosten selbst übernehmen. Ich erhalte ein Hausnotrufsystem leihweise und darf es keinem Dritten verleihen, übereignen oder verpfänden. Sobald ich das Hausnotrufsystem nicht mehr benötige, werde ich die Pflegekasse hierüber unverzüglich informieren. Ich verpflichte mich, das Hausnotrufsystem schonend zu behandeln und zu pflegen.
Ich bitte Sie um Kostenübernahme von 25,50 Euro monatlich ab dem
Bei Bewilligung bitte ich Sie, eine Kopie der Bewilligung an ProVita Alltagsassistenz Deutschland GmbH, Theodor-Heuss-Ring 4, 50668 Köln zu senden.
Ort / Datum
Unterschrift der/des Versicherten
Die Unterschrift kann digital geleistet werden.
❌
Händlername
Seriennummer
Für den zuzahlungsfreien Erhalt des SmartLife Notrufs bitte die Seriennummer Ihres DeVilbiss Hilfsmittels eintragen (siehe Coupon)
Datenschutzhinweis
(§ 67 SGB X): Die Angaben werden zur Prüfung der Leistungspflicht benötigt die Datenerhebung beruht auf § 94 SGB XI
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