Das sollten Sie alles beachten, wenn Sie eine Pflegegrad-Erhöhung beantragen

Die halb- oder vierteljährlichen Beratungseinsätze sollen die Qualität in der häuslichen Pflege sichern und die Angehörigen unterstützen, die meistens Laien sind. Auch fallen den pflegenden Angehörigen Veränderungen oft schwer auf, da sie täglich in die Pflege involviert sind. Hier lohnt es sich auch, mit anderen Familienmitgliedern oder Freunden zu sprechen, ob ihnen etwas aufgefallen ist.

Ermitteln Sie am besten mit Ihrer Pflegeberaterin Ihren Anspruch auf Erhöhung des Pflegegrades. Damit ein höherer Pflegegrad anerkannt wird, müssen klar definierte Voraussetzungen erfüllt werden, um die Punktzahl des nächst höheren Pflegegrades zu erreichen. Diese sieht wie folgt aus:

Pflegegrad benötigte Punktanzahl: 

• Pflegegrad 1: ab 12,5
• Pflegegrad 2: ab 27
• Pflegegrad 3: ab 47,5
• Pflegegrad 4: ab 70
• Pflegegrad 5: ab 90

Wann sollten Sie einen Antrag auf Pflegegraderhöhung stellen?

Wenn sich die gesundheitliche Situation weiter verschlechtert hat und mehr Pflege benötigt wird, sollte unbedingt ein Antrag auf Pflegegraderhöhung gestellt werden.

Wer beantragt einen Pflegegrad Erhöhung?

Den Antrag auf Pflegegrad Erhöhung muss immer vom Pflegebedürftigen gestellt werden. Kann dieser den Antrag nicht mehr selbst stellen, übernimmt das ein bevollmächtigter Angehöriger oder ein gesetzlicher Betreuer.

So stellen Sie den Antrag auf Erhöhung des Pflegegrades

So gehen Sie Schritt-für-Schritt vor, wenn Sie einen Antrag auf Erhöhung des Pflegegrades bei der zuständigen Pflegekasse stellen wollen.

Beachten Sie beim Antrag auf Erhöhung des Pflegegrades: Wenn Sie einen höheren Pflegegrad beantragen, legen Sie sich im Antrag nicht schon auf einen Pflegegrad fest, sondern beantragen nur eine Höherstufung.

Schritt 1

Pflegegrad überprüfen: Überprüfen Sie zwei Mal im Jahr den aktuellen Pflegegrad. Ziehen Sie dazu eine Pflegeberaterin zurate. Sollten Sie der Meinung sein, dass Sie einen Antrag auf Erhöhung des Pflegegrades stellen sollen, gehen Sie zu Schritt zwei über.

Schritt 2 

Antrag auf Erhöhung des Pflegegrades stellen: Schreiben Sie einfach – als Versicherter beziehungsweise als Bevollmächtigter – einen kurzen formlosen Brief an die Pflegekasse (Betreff: „Bitte um Höherstufung“). Oder Sie fordern schon im Vorfeld bei Ihrer Pflegekasse einen Höherstufungsantrag an, den Sie dann ausgefüllt an die Kasse zurückschicken.

Empfehlenswert ist es, den Antrag schriftlich (per Einschreiben ) zu stellen. Sollte der telefonische Antrag aus Versehen bei der Pflegekasse verloren gehen, haben Sie mit einem schriftlichen Dokument zumindest einen Nachweis, wann Sie den Antrag gestellt haben. Denn die höheren Pflegeleistungen erhalten Sie ab Antragstellung.

Schritt 3 

Pflegetagebuch führen: Wenn Sie nicht schon eins haben, so führen Sie ab jetzt ein Pflegetagebuch. Tragen Sie alles ein, was Sie tatsächlich an Pflegeleistungen erbringen und wo Unterstützung benötigt wird.

Schritt 4 

Unterlagen besorgen: Besorgen Sie sich vor der Begutachtung alle notwendigen Arztberichte, Krankenhausentlassungsberichte, Medikamentenpläne, Gutachten und Einschätzungen von behandelnden Ärzten.

Schritt 5

Angehörigen auf MDK vorbereiten: Bereiten Sie Ihren Angehörigen gut auf die erneute Begutachtung durch den MDK vor. Tipps für den MDK-Besuch finden Sie hier.

Schritt 6 

MDK-Besuch: Sie werden noch einmal Besuch von einem Gutachter des MDK`s (medizinische Dienst der Krankenkassen) bekommen. Dieser prüft die aktuelle Pflegesituation und den Unterstützungsbedarf sowie Zustand des pflegebedürftigen Versicherten.

Schritt 7 

Bescheid von der Pflegekasse: Maximal 25 Arbeitstage nach Antragseingang erhalten Sie von der Pflegekasse Nachricht, ob dem Antrag auf Erhöhung des Pflegegrades stattgegeben wurde.

Schritt 8

Widerspruch einlegen: Wie bei einem Erstantrag gilt auch beim Antrag auf Höherstufung, dass Sie bei ernsthaftem Zweifel an der Einstufung innerhalb eines Monats einen schriftlichen Widerspruch gegen die Entscheidung der Pflegekasse einlegen können.

Wer kann bei der Antragstellung für eine Pflegegrad Erhöhung helfen?

Wenn Sie sich bei der Antragstellung unsicher sind beziehungsweise bei der Beantwortung einzelner Fragen, haben Sie Anspruch auf Beratung. Hilfe beim Ausfüllen des Antrags auf Pflegegrade Erhöhung können Sie in Anspruch nehmen durch:

• Ihre Pflegekasse
• Pflegestützpunkte
• Pflegeberatungsstellen wie ProVita

Nachzahlung bei erfolgreichen Antrag auf Erhöhung des Pflegegrades

Wird der Antrag auf Erhöhung des Pflegegrades anerkannt, erhalten Sie beziehungsweise der Antragsteller rückwirkend bis zum Datum des Antrags auf Höherstufung die Ansprüche ausgezahlt.

Beispiel zur Nachzahlung bei erfolgreicher Pflegegrad Erhöhung

Sie haben Pflegegrad 2 und beziehen 347 Euro Pflegegeld pro Monat. Wenn 8 Wochen nach Antrag auf Höherstufung Pflegegrad 3 anerkannt wird und Sie weiterhin Pflegegeld beziehen, erhalten Sie eine Nachzahlung über 504 Euro = (599 Euro – 347 Euro) x 2

Antrag auf Erhöhung des Pflegegrades wurde abgelehnt. Was tun?

Leider wird eine hohe Zahl der Verschlimmerungsanträge abgelehnt. Es gibt Statistiken, die besagen, dass 6 von 10 Anträgen abgelehnt werden. Dabei wären viele der Anträge berechtigt und hätten tatsächlich zu einem höheren Pflegegrad führen müssen.

Die Ursache für die Ablehnung der Pflegegrad-Höherstufung des Pflegegrades kann viele Gründe haben. Das ist vergleichbar mit dem Erstantrag auf Pflegeleistungen. Auch hier werden leider häufig berechtigte Anträge abgelehnt oder zu niedrig eingestuft.

Das liegt dann meist an der Begutachtung selbst, dass hier Fehler unterlaufen sind, wie zum Beispiel:

• Die Begutachtung ist eine Momentaufnahme. Nur das, was der Gutachter im Moment sieht, kann er bewerten.
• Der Pflegebedürftige wurde gar nicht oder schlecht auf die erneute Begutachtung vorbereitet. Wenn dann die hilfebedürftige Person aus Scham behauptet wird, dass sie alles noch selber machen kann, dann wird der Gutachter das auch so bewerten.
• Es wurden keine oder nur unzureichende Krankheitsunterlagen vorgelegt, die dokumentieren, wie schwer die Erkrankung mittlerweile ist.
• Die pflegebedürftige Person hatte vielleicht einen besonders guten Tag und hat somit einen ganz anderen Eindruck vom Gesundheitszustand vermittelt, als dieser tatsächlich ist.
• Der Pflegebedürftige war vielleicht alleine und kein Angehöriger war bei der Begutachtung dabei. Das ist eine der denkbar schlechtesten Situationen. Meist sind die Betroffenen mit der Begutachtungssituation alleine überfordert.
• Manche Angehörige meinen auch, sie müssten die pflegebedürftige Person besonders „herausputzen“, damit die ganze Familie einen „guten Eindruck“ macht. Das verfälscht aber die tatsächliche Pflegesituation. Wenn eine Person nicht mehr alleine essen kann, sich ständig das Hemd oder die Bluse verkleckert, dann sollte das der Gutachter auch so sehen. Nur so ist auch der erhöhte Pflegeaufwand gerechtfertigt.
• Legen Sie die Pflegesituation so dar, wie sie ist. Beschönigen Sie nichts. Aber bleiben Sie bei der Wahrheit und versuchen Sie nicht etwas schlimmer darzustellen als es ist.

Ist Ihr Anspruch auf Höherstufung berechtigt, sollten Sie Widerspruch einlegen. Die Vorgehensweise zum Einlegen eines Widerspruchs bei einer abgelehnten Höherstufung ist gleich wie beim Widerspruchsverfahren beim Erstantrag auf Pflegeleistungen.

Beim Widerspruch gehen Sie wie folgt vor

1. Prüfen Sie das Gutachten genau
2. Widersprechen Sie mithilfe Dritter (Pflegeberater oder ambulanter Pflegedienst)
3. Der Widerspruch kann nur durch den Versicherten oder dessen Bevollmächtigter erfolgen
4. Bereiten Sie den Widerspruch gegen den Pflegegrad gründlich vor. Sammeln Sie dazu alle geeigneten Dokumente, damit Sie den Anspruch auf Pflegegrad Erhöhung vielleicht doch noch durchsetzen können.
5. Nehmen Sie beim Widerspruch Hilfe in Anspruch. Ein guter Pflegesachverständiger macht Ihnen eine kostenlose Voreinschätzung, ob Ihr Widerspruch Aussicht auf Erfolg hat. Dazu wird er sich das Gutachten anschauen und prüfen, ob die Ablehnung berechtigt war.
6. Verfassen Sie den Widerspruch schriftlich und am besten per Einschreiben.

Wichtig dabei ist, dass Sie schnell reagieren und eine Frist von einem Monat nach Zugang der Entscheidung der Pflegekasse einhalten. Die Pflegeversicherung hat nach Eingang Ihres Widerspruchs nun maximal drei Monate Zeit, darauf zu reagieren.

Die Pflegeberaterinnen von ProVita helfen Ihnen auch gerne beim Widerspruch einlegen. Klicken Sie auf den untenstehenden Button, um sich für eine Pflegeberatung anzumelden.